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Cassazione Civile, Sezione III
Sentenza n. 7997 del 18/04/2005
Svolgimento del processo
B. e C.
con atto di citazione notificato il 27 febbraio 1987, convennero, in proprio e
quali genitori del minore A. la ASL n. X di D. dinanzi al locale tribunale,
esponendo:
- che
il figlio minore, affetto da malattia epilettica fin dai primi anni di vita, era
sottoposto a trattamento terapeutico presso l'istituto di neuropsichiatria
infantile dell'A. - che essi genitori erano soliti, quantomeno a far data dal
dicembre del 1983, ricorrere a periodici ricoveri notturni del figliolo, onde
consentirgli lo svolgimento di una vita il più possibile normale durante la i
giornata, frequentando la scuola e dedicandosi alle ordinarie
attività;
- che
l'11 dicembre 1985 alle ore 7.45 il ragazzo, ricoverato presso l'istituto nella
notte precedente, dopo essersi alzato dal letto ed aver percorso il corridoio
dell'ospedale, cadeva in preda ad una crisi epilettica, crollando al
suolo;
- che,
ricondotto a braccia dal personale intervenuto nella sua stanza, veniva
sottoposto a terapia antishock sulla base di una diagnosi (poi rivelatasi del
tutto erronea) di collasso cardiocircolatorio;
- che
soltanto alle ore 13, perdurando lo stato di shock, il minore venne trasferito
al centro di rianimazione di altro ospedale, ove gli fu diagnosticata una
tetraparesi da trauma midollare cervicale con postumi invalidanti del
100%;
tanto
premesso, e sull'assunto che detta invalidità fosse conseguenza di specifiche
responsabilità del personale sanitario dell'ospedale per omessa vigilanza,
errata diagnosi e ritardo nell'attuazione di idonea terapia, gli attori chiesero
che la convenuta ASL fosse condannata al risarcimento dei danni subiti sia dal
minore, sia da essi genitori.
Il
tribunale rigettò la domanda ritenendo non compiutamente assolto all'onere
probatorio, gravante sull'attore istante per il risarcimento del danno, circa la
sussistenza del nesso causale tra la condotta del personale sanitario e
l'insorgenza o l'aggravamento della lesione midollare sofferta dal minore, e con
la stessa motivazione la Corte dell'Aquila confermerà la sentenza di primo
grado, rigettando così l'appello dei coniugi B. e C. che ricorrono oggi per la
cassazione di tale pronuncia con ricorso affidato a tre motivi di
doglianza.
Resiste
con controricorso la Asl di D. I ricorrenti hanno depositato
memoria.
Motivi della decisione
Il
ricorso è fondato e va, pertanto, accolto.
Alla
decisione del caso di specie pare opportuno premettere una sintetica analisi
della categoria giuridica del nesso causale (e, in parte qua, della colpa
medica), onde pervenire - senza alcuna pretesa di completezza o di esaustività
di una ricognizione concettuale che affronti uno dei più antichi ossimori
dell'intero ordinamento penale e civile - ad accettabili conclusioni in punto di
diritto circa la predicabilita' della sua sussistenza nel caso di
specie.
Prima,
significativa (ed inquietante) rilevazione ermeneutica e' quella per cui nulla
di definito emerge dalle fonti legislative, penali e civili, sul tema della
causalità in se' considerata (l'art. 40 del codice penale fissa l'equivalenza
fra il non fare ed il cagionare; il successivo art. 41 si occupa, con apparente
salto logico, "dell'interruzione del nesso causale" senza punto definirne la
portata concettuale, l'art. 2043 del codice civile descrive il rapporto tra
fatto doloso o colposo e danno in termini di "cagionare", senza ulteriori
specificazioni). Così, la dottrina, nel tempo, elabora un numero imprecisato di
teorie sull'argomento, complessivamente riducibili ad una restricted area
costituita da cinque "macrogruppi" (condicio sine qua non; causalità
adeguata;
prevedibilità
dell'evento; scopo della norma violata; signoria dell'uomo sul fatto,
quest'ultima di derivazione prettamente tedesca). La giurisprudenza civile, a
sua volta, pur non senza oscillazioni (dettate non di rado dagli "umori" dei
periodi storici attraversati), si attesterà in prevalenza sulla linea di
principio secondo cui tutti gli antecedenti causali in mancanza dei quali non si
sarebbe verificato l'evento lesivo assumono rilievo eziologico, abbiano essi
agito in via diretta o soltanto mediata, salvo il temperamento normativo della
"causa prossima da sola sufficiente a produrre l'evento". Non mancano pronunce
che, con lo sguardo rivolto al concetto di giudizio probabilistico ex ante,
sposeranno tout court la teoria della causalità adeguata, aggiungendovi il
consueto limite del caso fortuito inteso come vis maior (ovvero, meno
esattamente, come mancanza di riprovevolezza del comportamento) ed esteso anche
al fatto del terzo o della vittima dell'illecito, a condizione che il
responsabile stesso non avesse l'obbligo di impedire l'evento (in questi sensi
registrandosi, nella sostanza, un considerevole avvicinamento alla dottrina
tedesca della signoria del fatto).
In
realtà, quello del nesso causale, problema ermeneutico pressoché insolubile
sul piano della dogmatica giuridica pura, pare destinato inevitabilmente a
risolversi entro i (più pragmatici) confini di una dimensione "storica", o, se
si vuole, di politica del diritto, che, come si e' da più parti osservato, di
volta in volta individuerà i termini dell'astratta prevedibilità delle
conseguenze dannose delle proprie azioni in capo all'agente secondo un principio
guida che potrebbe essere formulato, all'incirca, in termini di rispondenza, da
parte dell'autore del fatto illecito, delle conseguenze che "normalmente"
discendono dal suo atto, a meno che non sia intervenuto un nuovo fatto rispetto
al quale egli non ha il dovere o la possibilità di agire (la c.d. teoria della
regolarità causale e del novus actus interveniens): così, osserva la più
attenta e recente dottrina, il nesso causale diviene la misura del dovere posto
a carico dell'agente da ricostruirsi sulla base dello scopo della norma violata,
di quel dovere di avvedutezza comportamentale (o, se si vuole, di previsione e
prevenzione, attesa la funzione - anche - preventiva della responsabilità
civile) che si estende sino alla previsione delle conseguenze a loro volta
normalmente ipotizzabili in mancanza di tale avvedutezza. L'assunto,
apparentemente meritevole di incondizionata condivisione, postula, peraltro, una
ineludibile quanto fondamentale precisazione: troppo spesso l'evoluzione del
concetto di colpa, segnatamente in tema di responsabilità professionale, e
l'enucleazione via via più frequente di una concezione "soggettiva" della colpa
medesima, segnata sempre più dall'individuazione di c.d. "standards" generali
di comportamento, ha finito per ingenerare una (forse) inconsapevole (ma non per
questo più accettabile) confusione/sovrapposizione tra l'indagine sul nesso
causale e quella sull'elemento soggettivo dell'illecito (la colpa, appunto),
dovendo, per converso, le due categorie giuridiche attestarsi su piani
morfologicamente distinti, poiché la colpa, anche intesa come giudizio
relazionale "oggettivato", e' pur sempre misura dell'avvedutezza dell'agente nel
porre in essere il comportamento in ipotesi illecito, e' pur sempre
"valutazione" di un "comportamento", valutazione, dunque, inscritta tout court
all'interno della relativa dimensione soggettiva, mentre il nesso causale, al di
là e prima di qualsivoglia analisi di prevedibilità/evitabilità soggettiva,
e', puramente e semplicemente, la relazione esterna intercorrente tra
comportamento ed evento, svincolata da qualsivoglia giudizio di prevedibilità
soggettiva: la rigorosa oggettivazione del concetto di eziologia dell'evento
consente di tenere irrinunciabilmente distinti i due piani di analisi
strutturale dell'illecito, fungendo la colpa come limite alla oggettiva
predicabilita' della responsabilità una volta accertata la relazione causale
tra la condotta e l'evento. Specie nella giurisprudenza penale dell'ultimo
ventennio si e' assistito, invece, ad un inquietante avvicinamento dei due
concetti (particolarmente significativa in tal senso, la pronuncia di cui a
Cass. pen. 371/1992 - il celebre caso Silvestri -, secondo cui sussisterebbe il
rapporto di causalità tra condotta ed evento lesivo, ove il sanitario ometta di
intervenire o intervenga scorrettamente, qualora il corretto e tempestivo
intervento avrebbe avuto una anche scarsa probabilità di successo: nella
specie, si trattava di morte del paziente evitabile con probabilità non
superiore al 30%: traspare in tutta la sua pericolosità il - moralmente
lodevole, ma giuridicamente inaccettabile - tentativo di procedere ad una sorta
di compensatio culpae cum causae, mentre, con la sentenza 6.11.1990, la stessa
cassazione penale aveva già inaugurato il filone causalistico secondo cui,
adottato in ' limine il modello della sussunzione sotto leggi scientifiche, un
antecedente puo' essere configurato come condizione necessaria solo a patto che
esso rientri nel novero di quegli antecedenti che, sulla base di una successione
regolare conforme ad una legge dotata di validita' scientifica - la cosiddetta
legge generale di copertura - portano ad eventi del tipo di quello verificatosi
in concreto).
Anche
in tema di nesso causale, e lungo un sentiero speculare a quello seguito in tema
di colpa, si assiste dunque al tendenziale approdo, da una posizione
originariamente attestata su postulati di necessaria certezza della correlazione
condotta-evento, verso le meno solide (ma non per questo meno necessario) sponde
del giudizio probabilistico, in campo medico specie in ordine alla prognosi,
alla terapia ed all'intervento, cosi' che, quando il rapporto della malattia con
l'agente patogeno si presenta in termini di assoluta o estrema probabilita', la
prova del nesso causale si ritiene addirittura in re ipsa. Il concetto di
probabilita' viene ancora inteso, peraltro, dalla maggioritaria giurisprudenza
giuspenalistica, non secondo la c.d. teoria frequenzialista, ma in ossequio alla
regola aristotelica per cui "probabile" e' quanto avviene "nella maggior parte
dei casi", mentre gia' da tempo si andava osservando, in dottrina, come fosse
preferibile adottare, in tema di nesso causale, il concetto
epistemologico-logicista di probabilita', secondo cui quest'ultima consiste nel
grado di credenza razionale nel verificarsi di un evento, - atteso che la
statistica mal si attaglia all'analisi di accadimenti individuali, che postulano
un apprezzamento logico di tutte le circostanze del caso concreto, con
particolare riferimento alle "circostanze differenziali" rispetto alla
situazione astratta cui si riferisce in dato statistico. La specificazione
concreta del concetto di probabilita' rilevante ha incontrato, in seno al
processo penale, varie formulazioni nella giurisprudenza di legittimita' e di
merito: tra le piu' efficaci e significative, quelle di "serio e ragionevole
criterio di probabilita' scientifica" (Cass. 30.4.1993), ovvero di "adozione dei
criteri oggettivi di prevedibilita' ed evitabilita', assenza di fattori
eccezionali non dominabili dal soggetto agente" (Pret. Verona 9.6.1994,
Ferrari), moderna applicazione, quest'ultima, della teoria condizionalistica
aggiornata secondo il modello della sussunzione sotto leggi scientifiche,
premessa la necessaria distinzione, peraltro, tra condotta colposa commissiva,
in cui il nesso causale va provato con certezza, e condotta colposa omissiva,
che postula pur sempre il ricorso ad un giudizio probabilistico ex ante. La
sentenza 30328/2002 delle SSUU penali, come noto, ha riportato, quanto alla
fattispecie del c.d. "reato colposo omissivo improprio" il nesso causale al
concetto di "alta probabilita' logica", non ritenendo piu' sufficiente il solo
coefficiente di probabilita' statistica, ma postulando l'indefettibile concorso
di un "elevato grado di credibilita' razionale", di talche' "l'insufficienza, la
contraddittorieta', l'incertezza del nesso causale tra condotta ed evento, cioe'
il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia
condizionante dell'omissione dell'agente rispetto ad altri fattori interagenti
nella produzione dell'evento lesivo comportano l'esito assolutorio del
giudizio": le sezioni unite, risolvendo con tale pronuncia l'ormai radicato
contrasto giurisprudenziale in subiecta materia, privilegiano, cosi, la scelta
di un percorso cognitivo articolato in due fasi onde verificare il rapporto
causale tra omissione ed evento, sicche', da un canto, il giudice e' chiamato ad
accertare il coefficiente di probabilita' statistica di verificazione
dell'evento secondo lo schema logico del giudizio controfattuale, dall'altro a
predicare l'esistenza del nesso eziologico sulla base di tale risultato
(espresso dalla legge statistica), ma ricorrendo poi (anche) ai criteri mai
obsoleti della logica aristotelica, poiche' il nesso di condizionamento "dovra'
invero sussistere nel caso concreto, in base alle circostanze del fatto ed alle
risultanze probatorie, con ulteriore valutazione dell'eventuale incidenza di
fattori alternativi interferenti".
La
giurisprudenza civile di questa Corte ha, a sua volta, seguito un percorso
ermeneutico (forse non sempre omogeneo) funzionale alla ricostruzione dei
caratteri essenziali del nesso causale che si e', il piu' delle volte, dipanato
secondo modelli apparentemente ispirati alla teoria della causalita' adeguata
("con riguardo alla sussistenza del nesso di causalita' fra lesione personale ed
un intervento chirurgico, al fine dell'accertamento di eventuali responsabilita'
risarcitorie dell'autore dell'intervento, ove il ricorso alle nozioni di
patologia medica e medicina legale non possa fornire un grado di certezza
assoluta, la ricorrenza del suddetto rapporto di causalita' non puo' essere
esclusa in base al mero rilievo di margini di relativita', a fronte di un serio
e ragionevole criterio di probabilita' scientifica, specie qualora manchi la
prova della preesistenza, concomitanza o sopravvenienza di altri fattori
determinanti"), per giungere non di rado a sostenere (predicando principi non
lontani da quelli cardine della teoria della condicio sine qua non), che, "in
tema di nesso di causalita" ex art. 1223 cod. civ., che tutti gli antecedenti in
mancanza dei quali un evento dannoso non si sarebbe verificato debbono
considerarsi sue cause, abbiano essi agito in via diretta e prossima o in via
indiretta e remota, salvo il temperamento di cui all'art. 41, secondo comma,
cod. pen., secondo cui la causa prossima sufficiente da sola a produrre l'evento
esclude il nesso eziologico fra questo e le altre cause antecedenti, facendole
scadere al rango di mere occasioni; di guisa che, per escludere che un
determinato fatto abbia concorso a cagionare un danno, non basta affermare che
il danno stesso avrebbe potuto verificarsi anche in mancanza di quel fatto, ma
occorre dimostrare, avendo riguardo a tutte le circostanze del caso concreto,
che il danno si sarebbe ugualmente verificato senza quell'antecedente" (cosi',
in particolare, Cass. 12103 del 2000, sulla scia di Cass. 3609 e 7467 del 1984),
ovvero ancora che individuazione del rapporto di causalita' tra evento e
l'ultimo fattore di una serie causale non esclude la rilevanza di quelli
anteriori, che abbiano avuto come effetto di determinare la situazione su cui il
successivo e' venuto ad innestarsi, il limite alla configurazione del rapporto
di causalita' tra antecedente ed evento essendo rappresentato solo dalla
idoneita' della causa successiva ad essere valutata, per la sua eccezionalita'
rispetto al decorso causale innescato dal fattore remoto, come causa sufficiente
ed unica del danno. (Nella specie, la S.C. ha riconosciuto immune da censure la
valutazione di sussistenza del nesso di causalita' tra l'evento epatite da
trasfusioni e un incidente stradale nel quale le lesioni prodotte avevano
richiesto di eseguire sull'infortunato un intervento chirurgico, nel quale si
era appunto fatto ricorso alle trasfusioni), di talche' "in virtu' del principio
di regolarita' causale, tutti gli antecedenti in mancanza dei quali un
determinato evento dannoso non si sarebbe verificato debbono ritenersi causa del
medesimo, salvo che non si accerti, ai sensi dell'art. 41, secondo comma, cod.
pen., applicabile anche nel giudizio civile, che la causa prossima sia stata da
sola idonea a produrla; accertato il concorso delle cause nella produzione
dell'evento, la graduazione delle responsabilita' ai fini del risarcimento dei
danni deve essere effettuata avendo esclusivamente riguardo al loro grado di
incidenza eziologia ed alla gravita' della colpa di ciascuno dei concorrenti
(Nella specie, concernente un incidente stradale occorso tra due autoveicoli i
cui conducenti, rispettivamente, procedevano a velocita' elevata in un centro
abitato e non rispettavano l'obbligo di precedenza, la S.C. ha cassato la
sentenza di merito, che aveva, dando rilievo assorbente al profilo - in se' -
della priorita' temporale della relativa violazione, ritenuto il secondo
conducente responsabile dei danni nella misura del 75% in quanto, violando
l'obbligo di precedenza, avrebbe trasformato la condotta colposa del primo
conducente da meramente potenziale a concretamente idonea a provocare il
sinistro).
Di
recente, questa stessa sezione, con la sentenza n. 4400 del 2004, ha ricostruito
funditus gli stessi aspetti strutturali della responsabilita' medica
riaffermando, in premessa, come, secondo la propria, costante giurisprudenza, le
relative obbligazioni siano, di regola, obbligazioni di mezzi e non di
risultato, in quanto il professionista, assumendo l'incarico, si impegna alla
prestazione della propria opera per raggiungere il risultato desiderato, ma non
al suo conseguimento (sicche' "il danno derivante da eventuali sue omissioni in
tanto e' ravvisabile, in quanto, sulla base di criteri necessariamente
probabilistici, si accerti che, senza quell'omissione, il risultato sarebbe
stato conseguito secondo un'indagine istituzionalmente riservata al giudice di
merito, e non censurabile in sede di legittimita' se adeguatamente motivata ed
immune da vizi logici e giuridici: Cass. 26/02/2002, n. 2836; Cass. 10/09/1999,
n. 9617; Cass. 10/09/1999, n. 9617)", e rilevando a sua volta che, al criterio
della certezza degli effetti della condotta si possa senz'altro sostituire,
nella ricerca del nesso di causalita' tra la condotta del professionista e
l'evento dannoso, quello della probabilita' di tali effetti e dell'idoneita'
della condotta a produrli. "Il rapporto causale sussiste, dunque, anche quando
l'opera del professionista, se correttamente e prontamente svolta, avrebbe avuto
non gia' la certezza, bensi' serie ed apprezzabili possibilita' di successo
(Cass. 6 febbraio 1998, n. 1286)".
Anche
nella parte motiva di tale sentenza si evidenzia come l'evoluzione
giurisprudenziale in tema d'individuazione del nesso di causalita' tra
inadempimento della prestazione dedotta in contratto e danno - pur con qualche
non condivisibile ritorno alla "certezza morale" (Cass. 28.4.94 n. 4044), o
qualche esitazione tra "ragionevole certezza" e "ragionevole previsione" (Cass.
27.1.99 n. 722) - postuli l'esigenza di superamento della concezione
tradizionale, dal criterio della certezza degli effetti della condotta omessa a
quello della probabilita' di essi e dell'idoneita' della stessa a produrli ove
posta in essere; criterio per il quale il rapporto causale puo' e deve essere
riconosciuto anche quando si possa fondatamente ritenere che l'adempimento
dell'obbligazione, correttamente e tempestivamente intervenuto avrebbe influito
sulla situazione, connessa al rapporto, del creditore della prestazione in guisa
che la realizzazione dell'interesse perseguito con il contratto si sarebbe
presentata in termini non necessariamente d'assoluta certezza ma anche solo di
ragionevole probabilita', non essendo dato esprimere, in relazione ad un evento
esterno gia' verificatosi, oppure ormai non piu' suscettibile di verificarsi,
"certezze" di sorta, nemmeno di segno "morale", ma solo semplici probabilita'
d'un eventuale diversa evoluzione della situazione stessa (criterio desumibile,
con gli adattamenti logici resi necessari dalle diverse situazioni di fatto
considerate, dalle pronunce di cui a Cass. 21.1.2000 n. 632, cass.
6.2.1998
n. 1286, Cass. 18.4.1997 n. 3362, Cass. 5.6.1996 n. 5264 Cass. 11.11.1993 n.
11287).
La
ricognizione (necessariamente parziale ed incompleta) del complessivo panorama
normativo, dottrinario e giurisprudenziale in tema di nesso causale comporta, a
questo punto, la necessita' di predicare alcune premesse di principio (con tutti
i limiti che tale operazione comporta), secondo le quali:
- il
nesso di causalita' e' elemento strutturale dell'illecito, che corre - su di un
piano strettamente oggettivo, e secondo una ricostruzione di tipo sillogistico -
tra un comportamento (dell'autore del fatto) astrattamente considerato (e non
ancora qualificabile come damnum iniuria datum), e l'evento
dannoso;
-
nell'individuazione di tale relazione primaria tra condotta ed evento si
prescinde in prima istanza da ogni valutazione di prevedibilita', tanto
soggettiva quanto "oggettivata", da parte dell'autore del fatto, essendo il
concetto di previsione insito nella fattispecie della colpa (elemento
qualificativo del momento soggettivo dell'illecito, motivo di analisi collocato
in un momento successivo della ricostruzione della
fattispecie);
- il
nesso di causalita' materiale tra condotta ed evento e' quello per cui ogni
comportamento antecedente (prossimo, intermedio, remoto) che abbia generato, o
anche soltanto contribuito a generare tale, obbiettiva relazione col fatto, deve
considerarsi "causa" dell'evento stesso;
- il
nesso di causalita' giuridica, e' quello per cui i fatti sopravvenuti, idonei di
per se' soli a determinare l'evento, interrompono il nesso col fatto di tutti
gli antecedenti causali precedenti;
- la
valutazione dal nesso di causalita' giuridica, tanto sotto il profilo della
dipendenza dell'evento dai suoi antecedenti fattuali, sia sotto quello della
individuazione del "novus factus interveniens", si compie secondo criteri: a) di
probabilita' scientifica, se esaustivi, b) di logica aristotelica, se appare non
praticabile o insufficiente il ricorso a leggi scientifiche di copertura, con
l'ulteriore precisazione che, nell'illecito omissivo, l'analisi morfologica
della fattispecie segue un percorso "speculare", quanto al profilo
probabilistico, rispetto a quello commissivo, dovendosi, in altri termini,
accertare il collegamento evento-comportamento omissivo in termini di
probabilita' inversa, per inferire che l'incidenza del comportamento omesso e'
in relazione non probabilistica con l'evento stesso (che si sarebbe
probabilmente avverato anche se il comportamento fosse stato attuato), a
prescindere, ancora una volta, da ogni profilo di colpa intesa nel senso di
mancata previsione dell'evento e di inosservanza di precauzioni doverose da
parte dell'agente: cosi', a titolo esemplificativo: 1) la morte caratterizzata
da sintomatologia da avvelenamento e l'ingestione di diossina da parte del
defunto sono vicende legate da un nesso causale predicabile sulla (sola) base di
leggi di tipo chimico-scientifico; 2) la morte da infezione tetanica del
paziente operato per discopatia sara', viceversa, causalmente collegata
all'erronea diagnosi dell'infezione stessa e all'omesso intervento
terapeutico-farmacologico nella misura in cui, al momento dell'insorgere
dell'infezione, risulti probabile, ancora secondo regole scientifiche, che
diagnosi e cura avrebbero potuto scongiurare l'esito letale se tempestivamente
realizzate (risulti, cioe', specularmente improbabile, anche se possibile, che
l'omissione sia stata causa dell'evento), sicche' la risposta negativa a tale,
primo quesito (scarse possibilita' di elidere la conseguenza dannosa del
fatto/probabilita' che esso si sarebbe ugualmente verificato) si pone come
ostativa ad ogni ulteriore valutazione degli aspetti soggettivi del
comportamento, quantunque predicabili in termini di gravissima negligenza
(ostativa, dunque, come gia' si e' avuto modo di osservare in precedenza, ad una
impredicabile compensatici inter culpam et causam; 3) la mancata, opportuna
sorveglianza di un paziente ricoverato per un night-hospital perche' soggetto a
crisi di epilessia (ricovero ovviamente funzionale allo scopo di prevenire tali
crisi, o di impedirne piu' gravi conseguenze) e', secondo un criterio
logico-aristotelico (mancando, in questo caso, una "legge scientifica di
copertura"), causa probabile di eventuali lesioni che quegli si procuri se
assalito da una crisi improvvisa;
- il
positivo accertamento del nesso di causalita', che deve formare oggetto di prova
da parte del danneggiato, consente il passaggio, logicamente e cronologicamente
conseguente, alla valutazione dell'elemento soggettivo dell'illecito, e cioe'
della sussistenza o meno della colpa dell'agente (a tacere, ovviamente, del
dolo), che, pur in presenza di un nesso causale accertato, ben potrebbe essere
esclusa secondi i criteri (storicamente "elastici") di prevedibilita' ed
evitabilita' del danno: criteri si ripete, che sono tutti iscritti entro
l'orbita dell'elemento soggettivo dell'illecito, e che postulano il positivo,
oggettivo accertamento del preesistente nesso causale, elemento dell'illecito al
quale non e', pertanto, consentito collegare alcuna inferenza di
colpevolezza/incolpevolezza, attenendo tale aspetto al successivo momento di
valutazione dell'elemento soggettivo: se, in altri termini, il comportamento del
sanitario e' astrattamente configurabile in termini di gravissima negligenza, ma
il paziente muore (illico et immediate, e prima che la negligenza possa spiegare
i suoi effetti causali sull'evoluzione del male) per altra patologia, del tutto
("probabilmente") indipendente dal comportamento del sanitario, l'indagine sulla
colpevolezza di questi e' preclusa dalla interruzione del nesso causale tra il
suo comportamento (omissivo o erroneamente commissivo) e
l'evento;
-
criteri funzionali all'accertamento della, colpa medica, la prova della cui
assenza grava, quantomeno in ipotesi di colpa ex contractu, sul professionista,
sono, sintetizzando all'estremo il quadro che complessivamente emerge dallo
screening giurisprudenziale di legittimita' e di merito degli ultimi anni sono
quelli che indagano:
1)
sulla natura, facile o non facile, dell'intervento del professionista; 2) sul
peggioramento o meno delle condizioni del paziente; 3) sulla graduazione della
colpa di volta in volta richiesta (lieve, nonche' presunta, se in presenza di
operazioni di routine o dai protocolli ben codificati; grave, se relativa ad
operazione che trascende la preparazione media ovvero non sufficientemente
studiata o sperimentata, con l'ulteriore limite della particolare diligenza
richiesta in questo caso, e dell'elevato tasso di specializzazione nel ramo
imposto al sanitario); 4) Sul corretto adempimento dell'onere di informazione e
sull'esistenza del conseguente consenso del paziente (di talche', in quei pochi
casi in cui l'art. 2236 del c.c. e' stato realmente applicato nella sua portata
limitativa della responsabilita', la valutazione della non gravita' della colpa
risulta implicitamente contenuta nel giudizio espresso sulla natura
dell'intervento, mentre la regola inversa, elaborata per la prima volta da Cass.
pen. 6141/1978, della facilita' dell'intervento e del risulta peggiorativo come
presunzione di colpa "tout court", e' il primo passo verso la sostanziale
trasformazione dell'obbligazione del professionista da obbligazione di mezzi in
obbligazione di risultato); 5) sulla regolare e completa tenuta della cartella
clinica.
Sulla
base di tali premesse, questa Corte ritiene complessivamente fondate, in parte
qua, le doglianze di violazione di legge e di omessa, contraddittoria, illogica
motivazione mosse dal ricorrente alla sentenza della Corte dell'Aquila con i tre
motivi dell'impugnazione.
Con il
primo motivo, il ricorrente lamenta "violazione e falsa applicazione dell'art.
2176 comma secondo e, e", specificando come la pretesa risarcitoria avanzata fin
dal primo grado del giudizio riposasse "su due" (in realta' tre) "diversi,
concorrenti profili di responsabilita' colposa addebitabile al personale
sanitario (infermieristico e medico) dell'ospedale abruzzese", sub
specie:
1)
dell'omessa sorveglianza e vigilanza continua (nonche' adeguata al disturbo del
paziente) nei confronti del giovane (...) omissione cui andava eziologicamente
connesso l'evento dannoso;
2)
dell'erroneita' del "primo soccorso" prestato al paziente;
3)
dell'erroneita' del trattamento terapeutico prescelto a causa un'errata diagnosi
del tipo di danno fisico subito.
Il
motivo, sviluppato, peraltro, soltanto in relazione al primo dei tre profili di
doglianza sopra rappresentati, e' fondato per quanto di ragione. La motivazione
adottata dalla Corte d'appello sul punto dell'asserita, omessa sorveglianza da
parte del personale medico e paramedico, da esercitarsi, a detta del ricorrente,
"in modo continuativo ed adeguato" - atteso la natura del disturbo del paziente
ed il tipo di ricovero prescelto proprio in relazione alla peculiare patologia
da cui il giovane risultava affetto - appare, da un canto, insufficiente,
dall'altro contraddittoria: dopo aver (correttamente) evidenziato che il
ricovero dell'(...) affetto da epilessia, era di tipo night hospital (e cioe'
temporaneo e funzionale ad assicurargli una modalita' di vita "normale" durante
la giornata), la Corte poi omette del tutto di considerare, come correttamente
evidenziato dal ricorrente, che proprio tale scelta comportava, da parte dei
genitori, una (tanto implicita quanto) incontestabile "domanda di controllo" da
parte alla struttura (salva totale inutilita' del ricovero stesso), cosi' che la
conclusione, in punto di diritto, di sostanziale "non rimproverabila" di alcuna
omissione colposa al personale sanitario sotto il profilo della mancata
sorveglianza del paziente e' affetta da grave vizio logico, poiche' viene (del
tutto arbitrariamente) ad identificare nella costante immobilizzazione
dell'(...) l'unico comportamento positivo alternativo alla sua "non"
sorveglianza. La corte di merito omette cosi' tout court ogni indagine (pur
doverosa) sul nesso causale tra l'evento tanto prossimo quanto remoto (crisi
epilettica/tetraparesi) e la condotta, (nella specie, omissiva) dell'agente,
indagine che, come si e' sottolineato in precedenza, andava premessa, e non
posposta o addirittura omessa, rispetto a quella sui profili soggettivi di
colpa. Il preliminare accertamento dell'esistenza o meno del nesso eziologico
(innegabile, nella specie, alla luce delle circostanze evidenziate dalla stessa
Corte di merito nella parte espositiva della sentenza oggi impugnata, atteso che
proprio dalla omessa sorveglianza - ed a prescindere dai profili di colpa -
derivo' il deambulare solitario del fanciullo dal suo letto sino al corridoio
dell'ospedale dove, colto da crisi epilettica, egli rovino' al suolo, sicche' la
serie causale omesso controllo/deambulazione solitaria dal letto al
corridoio/crisi comziale/caduta al suolo/lesioni appare, sul piano rigorosamente
oggettivo, del tutto "normale" e non interrotta da alcun novus actus
interveniens) postulava poi il conseguente, successivo accertamento di eventuali
profili di colpa della lamentata omissione da parte dei resistenti. Accertamento
da condurre, peraltro (differentemente da quanto compiuto dalla Corte abruzzese,
che e' pertanto incorsa, in parte qua, in un'ulteriore errore di diritto), nel
rispetto delle ordinarie regole di riparto dell'onere della prova in tema di
responsabilita' contrattuale, che vedono il creditore tenuto alla dimostrazione
del nesso causale, mentre grava sul debitore il simmetrico onere di provare
l'assenza, di colpa, (sul tema della natura contrattuale della responsabilita'
del personale dipendente da strutture sanitarie pubbliche, il collegio ritiene
di prestare adesione a quanto gia' affermato da questa stessa sezione, con la
sentenza 589/1999, che ricostruisce la fattispecie in termini di responsabilita'
da "contatto sociale"). Quanto, in particolare, all'affermazione secondo cui
"l'unico comportamento positivo al quale e' possibile rapportare un'omissione e'
quello inerente l'obbligo del pronto intervento nel caso di crisi comiziale, ed
un tale intervento positivo e' stato certamente tenuto dal personale sanitario
dell'istituto" (pp. 6 ss. della sentenza), il giudice d'appello omette, in
realta', di considerare che, secondo la giurisprudenza di questa Corte, ai fini
della responsabilita' di una U.S.L. per lesioni riportate per omissione di
vigilanza da un paziente durante il ricovero ospedaliero, e' irrilevante il
carattere volontario ed obbligatorio del trattamento sanitario praticato in
concreto, non potendo quest'ultimo condizionare l'obbligo di sorveglianza da
parte del medico e del personale sanitario, basato sulla stessa diagnosi del
sanitaria sulle precise prescrizioni affidate al personale infermieristico e
sulla loro mancata osservanza (Cass. 10.11.1997, n. 11038, citata anche dal
ricorrente): il principio di diritto, pur applicato a diversa fattispecie
(riguardante un caso di invalidita' riportata in conseguenza di un tentativo di
suicidio, in assenza di personale ospedaliero, da una paziente ricoverata per
malattia mentale con la consegna di continua sorveglianza) postula, peraltro, in
linee generali una analisi puntuale ed approfondita (del tutto pretermessa dal
giudice di merito) in ordine alle modalita' di sorveglianza di pazienti che
possano, con alto grado di probabilita' porre in essere comportamenti
autolesionistici o comunque imprevedibili, tali, in ogni caso, da legittimare,
se non il sacrificio della liberta' di movimento dei medesimi quantomeno
modalita' di sorveglianza appropriate secondo una ragionevole prognosi ex ante.
La Corte abruzzese, per converso, si astiene da ogni (pur doverosa) indagine
relativa al lasso temporale antecedente all'insorgere della crisi epilettica,
ne' si sofferma a valutare le prove (nella specie non fornite) dal personale
paramedico circa le misure di sorveglianza comunque adottate in corso di
ricovero, ovvero circa il momento dell'ultimo controllo del paziente con
riferimento alla fase immediatamente precedente all'evento (integrando gli
estremi dell'evidente errore logico ipotizzare, attesa la natura stessa del
ricovero, che tali misure potessero legittimamente consistere semplicemente nel
lasciar dormire il ragazzo nel suo letto, nel consentirgli di alzarsi e
percorrere dal solo il corridoio dell'ospedale e nell'intervenire soltanto a
seguito dell'ormai insorta crisi epilettica, tutto cio' ben potendo verificarsi
presso l'abitazione del paziente, senza necessita' di ricorrere al ricovero
ospedaliero). Appartiene non solo alla scienza medica, ma alle cognizioni di
comune esperienza (le c.d. Erfahrungssaetze della giurisprudenza tedesca) la
consapevolezza che l'epilettico in preda a crisi comiziale, se non adeguatamente
assistito, crolla al suolo in modo incontrollato,con i conseguenti rischi di
lesioni di vario genere e gravita', di talche' la sentenza di merito si
appalesa, sull'argomento, ancora una volta gravemente lacunosa, in quanto la
predicata di assenza di colpa del personale, anziche' enucleata da concreti
elementi probatori prodotti dal preteso responsabile (frequenza dei controlli,
protocolli applicabili in casi consimili, orario dell'ultimo controllo,
eventuali medicinali somministrati), si fonda su di una semplicistica quanto
apodittica ed indimostrata affermazione secondo la quale "il controllo non
poteva estrinsecarsi attraverso mezzi di coercizione fisica", in palese
violazione della norma di cui all'art. 1176 comma 2 c.c. che impone, come e'
noto, nell'esercizio di un'attivita' professionale, la "diligenza da esercitarsi
con riguardo alla natura dell'attivita' esercitata", natura dell'attivita' che
va ovviamente coniugata, nella valutazione del comportamento dell'agente in
campo medico e paramedico, con le peculiari caratteristiche dei casi clinici
trattati.
Con il
secondo motivo, il ricorrente lamenta omessa, insufficiente e contraddittoria
motivazione su di un punto decisivo della controversia, sostenendo che la
sentenza gravata presta il fianco a piu' di una censura, sul piano della
legittimita', quanto agli ulteriori profili di responsabilita', sub
specie:
a)
della condotta negligente ed imperita del personale sanitario che si trovo' ad
intervenire e ad operare sull'A. nell'immediatezza dell'incidente e nelle ore
immediatamente successive, condotta qualificabile in termini di indubitabile
colpa;
b)
della (ulteriore) rilevanza eziologica di tale condotta nella verificazione
dell'evento lesivo finale (la tetraparesi irreversibile).
Anche
tale motivo (che ripete, nella sostanza, questa volta sviluppandole, le
doglianze di cui ai punti 2 e 3 del primo motivo di ricorso) risulta fondato,
per quanto di ragione.
La
Corte d'appello, premesso di condividere l'impostazione adottata dal giudice di
primo grado, secondo la quale la responsabilita' del personale andava esclusa,
attesa la valutazione "puramente probabilistica del ruolo peggiorativo che il
successivo trasporto avrebbe avuto nel decorso della malattia", precisa, a sua
volta, essere "dubbio" se la lesione midollare fosse stata, "1) immediata e
completa; 2) parziale, e completatasi nelle ore successive per il persistere
dello schiacciamento del midollo da parte della vertebra sublussata con
conseguente lesione ischemica progressiva fino alla irreparabilita'; 3)
conseguenza ingravescente di un aggravamento della lesione primitiva per
iniziali o successive manovre incongrue del personale sanitario" (p. 12-13 della
sentenza d'appello). Sul punto, il secondo consulente nominato dal tribunale
affermera' (pp. 27 ss. della CTU, testualmente riportata in sentenza), con
riguardo alle circostanze del trasporto e dell'allettamento, che "non puo' non
rilevarsi, nella deposizione degli infermieri e della caposala, che non viene
fornita alcuna spiegazione circa la posizione iniziale del paziente, che era
caduto in avanti, e quindi circa le modalita' con cui egli e' stato rivoltato
nella posizione supina. Pertanto non puo' negarsi che questo soccorso, in
carenza di sospetti di una lesione cervicale, possa avere avuto un ruolo di
concorso quantomeno nel momento di passaggio del leso dalla posizione prona a
quella supina, non descritta nelle testimonianze. Queste considerazioni hanno il
valore di far attribuire una rilevanza, probabilistica al ruolo peggiorativo che
il trasporto del paziente puo' aver avuto nel decorso della malattia". Il
giudice di merito, sulla base di tali conclusioni peritali, osservera', dal suo
canto, senza peraltro fornire alcuna logica motivazione al suo assunto, che "il
giudizio circa la sussistenza di un probabile rapporto causale fra le condotte
del personale sanitario e la tetraparesi, in presenza di una causa certa
antecedente quelle condotte, costituita dalla caduta a terra, deve articolarsi
sulla base della valutazione delle prove, testimoniali e documentali, offerte
dalle parti", per concludere, sulla scorta delle testimonianze del caposala del
reparto e degli infermieri che prestarono soccorso al ragazzo, che "il personale
infermieristico ebbe ad adottare le precauzioni necessarie", sicche' "deve
escludersi che sia stata fornita la prova che quella condotta sia stata
antecedente causale della lesione midollare". La sentenza, in tal modo,
contraddice inspiegabilmente le risultanze della seconda consulenza - l'unica
ritenuta rilevante ai fini del decidere dalla Corte di merito - che aveva invece
ritenuto, quanto al profilo eziologico (sia pur piu' sfumatamente rispetto alla
prima CTU che ricostruisce la vicenda addirittura in termini di certezza della
responsabilita' del personale sanitario), il danno subito dall'A. una
"possibile, ed anche probabile", conseguenza delle modalita' del primo soccorso
(p. 32 della consulenza Fiori, testualmente riportata dal ricorrente a folio 9
del ricorso, in ossequio al principio di autosufficienza di tale atto). Ne' il
giudice di secondo grado si sofferma sulla (pur rilevata in sede di CTU) assenza
di qualsivoglia spiegazione circa la posizione iniziale del paziente e circa le
modalita' di rivoltamento nella posizione supina (pp. 14-15 della sentenza
d'appello), circostanze in ordine alle quali, una volta accertato (sempre in
sede di CTU) come "probabile" il nesso causale tra intervento del personale e
danno midollare, era senz'altro onere del personale sanitario stesso quello di
fornire una positiva dimostrazione di assenza totale di colpa, in ossequio ai
piu' volte ricordati principi sulla ripartizione dell'onere della prova in
subiecta materia.
Con il
terzo motivo, il ricorrente lamenta, infine, violazione e falsa applicazione
degli artt. 1223, 2697 c.c., sostenendo che la Corte di merito non avrebbe
correttamente valutato i profili di colpa medica quanto all'errata diagnosi ed
alla conseguente, errata terapia adottata nelle ore immediatamente successive
alla lesione subita dal paziente.
Anche
questo motivo risulta fondato, per quanto di ragione. il ritardato accertamento
della grave lesione cervicale riportata dall'A. (accertamento che, come si legge
nella narrativa della sentenza di 2^ grado, tardo', sotto il profilo della
diagnosi e della terapia, al punto "da non potersene seriamente discutere la
incongruita' colpevole"), viene, peraltro, ricondotto, dalla Corte d'appello, ad
una "mancanza (o meglio, insufficienza) della prova del nesso di causalita' tra
la colpevole omissione da ritardo dei medici e l'evento dannoso" (folio 21 della
sentenza). L'affermazione si pone, peraltro, ancora una volta in insanabile
contraddizione con le risultanze della seconda consulenza, la quale, con
precipuo riferimento tema della rilevanza probabilistica dell'incidenza causale
del comportamento medico sull'evento, afferma invece che tale rilevanza era ben
predicabile con riferimento "all'assistenza successiva, in quanto il ritardo di
formulazione del sospetto di una lesione cervicale grave puo' anch'esso,
oggettivamente, aver prolungato il periodo di compressione ischemica midollare",
di talche' "anche questo secondo concorso" (al pari del trasporto del paziente)
"viene ritenuto probabile", pur se sulla base di "considerazioni logiche, in
carenza di elementi di prova diretti" (la perizia si concludera', pertanto, nel
senso della prospettazione "in chiave probabilistica, di un concorso di parte
convenuta nel produrre il maggior danno"). In proposito, la sentenza della Corte
d'appello si limita a riportarsi alla motivazione adottata dal tribunale (del
tutto erronea in punto di diritto, secondo la prevalente giurisprudenza di
questa Corte: per tutte, Cass. 12103/2000) secondo il quale "dovendosi ritenere
aperta ogni possibilita', non puo' escludersi che la lesione midollare si fosse
gia' interamente verificata al momento della caduta", cosi' confondendo, del
tutto illegittimamente, la necessita' di una prova certa dell'esistenza di un
probabile nesso causale con l'esigenza di una prova certa del nesso causale
stesso, e discorrendo, inopinatamente, di ipotesi alternative residuali soltanto
possibili. Il ricorso va, conclusivamente accolto, con la cassazione
dell'impugnata sentenza, e la causa rinviata, anche per le spese del giudizio di
Cassazione, alla corte d'appello di Roma, che fara' applicazione dei principi di
diritto sopra enunciati.
P. Q. M.
La
Corte accoglie il ricorso, cassa e rinvia, anche per le spese del giudizio di
Cassazione, alla Corte d'appello di Roma.
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